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BfA DRV-Gemeinschaft
 
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Kolumne

Die BfA DRV-Gemeinschaft  berichtete unter dem 03.03., dass der BKK Dachverband und der vdek fordern den MorbiRSA  gemeinhin Risikostrukturausgleich genannt - . im Bereich der der Zuschläge für EU-Rentner zu reformieren.

Ich bin jedoch  der Auffassung und die Gemeinschaft hat dies auch seit langem vertreten, dass das Instrument Risikostrukturausgleich insgesamt auf den Prüfstand gehört. Es kann nicht sein, dass gesetzliche Leistungen – dies sind immerhin über 95 Prozent der Ausgaben der GKV – den Kassen nicht erstattet werden und dass unverändert weiterhin der Wettbewerb nur über die Höhe des Beitrages und die Minimierung der Verwaltungskosten verläuft.

Wettbewerb um Mitglieder immer noch nach dem Motto: Jung, gesund und gutes Einkommen

Unverändert geht es den großen Playern im GKV Bereich darum, junge gut zahlende Mitglieder zu gewinnen um 1. die Ausgaben niedrig und 2. Aufgrund der höheren Grundlohnsumme die Einnahmen hoch zu halten. An diesen Prämissen hat sich durch den MorbiRSA nichts, aber auch nichts verändert.

So werden sie den Marktführer in der GKV kaum in der Aquise von Mitgliedern für ihre Kasse, z.B. aus dem Bereich Handel oder anderen niedrig oder niedriger entlohnten Bereichen finden. Schließlich wissen auch die Außendienstmitarbeiter in dieser Kasse, dass im Bereich des Handels für ein Einkommen von z.B. 2500 Euro bzw. DM  in der Vergangenheit eine Person ggf. mit Familie versichert wurde und heute bei der gleichen Gehaltshöhe aufgrund der Gegebenheiten des Ladenschlussgesetzes zur Abdeckung der Öffnungszeit drei Teilzeitbeschäftigte mit Leistungsansprüchen versichert werden und damit für drei stand einem Versicherten Ausgaben anfallen. Fürwahr, im Sinne der Kostenminimierung, kein gutes Geschäft.

Kostenminimierung im Leistungsbereich

Darüber hinaus ist es auch nicht verwunderlich, wenn überall in der GKV durch ein Verfahren, „Fallmanagement genannt“, versucht wird, sich von Leistungsausgaben zu befreien. Manche nennen dieses aus der Not im sogenannten Wettbewerb geborene Verhalten von Kassen, auch Leistungsverweigerung.

Die Mär von gleichen Voraussetzungen im sog. Wettbewerb

Die Politik behauptet immer weiter, dass der Wettbewerb zwischen den Kassen unter gleichen Bedingungen erfolgt. Eine Lüge von Anfang an. Die Mitgliederbestände waren in ihrer Zusammensetzung nie gleich und damit waren Kassen mit z.B. höherem Rentneranteil von vornherein benachteiligt. Wie auch die Anzahl und Arten der für den Ausgleich herangezogenen Diagnosen nicht alle Strukturunterschiede der Kassen berücksichtigten. Wer erinnert sich als alter Streiter in der GKV nicht noch daran wie der nie widerlegte Vorwurf im Raume stand, dass es einzelne Kassen gab, die den Ärzten zu Beginn des sog. Wettbewerbs behilflich waren bei Kennzeichnung der Krankheitsakten ihrer Mitglieder nach dem ICD Schlüssel. Natürlich nur als verwaltungsmäßige Unterstützung und nicht um die Erstattung im Risikostrukturausgleich für die eigene Kasse zu optimieren.

Der sog. Wettbewerb war zu dessen Einführung kein Wettbewerb unter gleichen Bedingungen noch kann heute von einem fairen Wettbewerb gesprochen werden. Weder läuft der Wettbewerb über die beste Betreuung von Versicherten noch um die gesetzlich vorgeschriebene und von den Kassen im Rahmen ihrer Auskunftspflicht zu erbringende Leistung, die eine Teilhabe am gesetzlichen Leistungskatalog im vollem Umfange für alle Mitglieder ermöglicht

Marktmacht und Wettbewerb in der GKV

Nicht nur Äußerungen aus der jüngsten Vergangenheit beim (beabsichtigten) Zusammenschluss von zwei Großkassen machen da wenig Hoffnung für alle am System der GKV Beteiligten zu einem gerechten und fairen System zu kommen. Eine Aussage wie die, dass man die entstandene Marktmacht dazu benutzen will für die Klientel der eigenen Kasse aufgrund der gewachsenen Marktmacht bessere Konditionen herauszuholen, bedeutet umgekehrt, dass diejenigen, die keine solche Marktmacht im gesetzlichen System haben, gegenüber den Großen, im Bereich der gesetzlich vorgeschriebenen Leistungsausgaben, weiter ins Abseits, das heißt im sog. Wettbewerb abgehängt werden dürften. Risikostrukturausgleich hin oder her.

Verminderung der Verwaltungskosten und Auswirkung auf das Serviceangebot

Was bleibt den mitgliederstrukturschwachen Kassen?  Allein der Wettbewerb um die Verwaltungskosten?. Weitere Ausdünnung des Geschäftsstellennetzes bei den großen Kassen mit schlechter Versichertenstruktur? Immer neue Zusammenschlüsse von Kassen?

Die Reduzierung der Verwaltungsstellen ist in der Regel verbunden mit einem sich verschlechternden Serviceangebot, dass insbesondere die Kassenmitglieder, der Kassen trifft, die einen hohen Rentneranteil bei den Versicherten haben. Deren Ansprüche auf ärztliche Versorgung höher  und die Nähe zu sie betreuenden Geschäftsstellen erforderlich ist. Im Moment wird es zur Regel, dass z.B.  80 jährige und ältere Rentner gezwungen werden, das ihnen von ihrer Kasse angebotene Gesundheitsprogramm über das Internet anzumelden. Ob nun ein Computer vorhanden ist, oder nicht. Kein Mensch kann den Veröffentlichungen der diese Kassen führenden Gesundheitsmanagern mehr glauben, dass Betreuungsstellen die in großem Umfange 50 Km und mehr entfernt sind, zu einem größeren Serviceangebot führen. Vor allem auch deshalb nicht, weil  in dieser Betreuungsebene in zunehmenden Maße eine unmittelbare Erledigung des vorgebrachten Anliegens nicht mehr erfolgt. Technik hin, Technik her.

Nicht mehr wie im von allen gepflegten“ Marketingsprech“ ausgedrückt, eine Betreuung „face to face“ steht im Vordergrund, sondern ggf. eine Betreuung Mitgliedes in endlosen Warteschleifen des Servicetelefons. Eine Betreuung in vielen Fällen mit immer wechselnden Gesprächspartnern, denen man zum gleichen Sachverhalt immer wieder sein schon mehrfach erläutertes Anliegen vorbringen muss. Dabei immer häufiger durch ein zusätzliches „Schmankerl“ belohnt, die Möglichkeit durch die gesamte Palette der deutschen Dialekte geführt zu werden, vom Bayrischen bis hin zum Sächsischen. Also Betreuung aus einer Hand in der ganzen Republik. Ist das schon die personenzentrierte Betreuung, die im Teilhabegesetz kommen soll?.

Unabhängig von diesen Betreuungsmängeln werden die Beschäftigten auf einen Kostenfaktor auf zwei Beinen reduziert und weiter in ihrer Zahl ausgedünnt um Kosten zu reduzieren. Das natürlich auch dann, wenn bei einer Kasse aufgrund der Versichertenstruktur ein erheblich höherer Betreuungsaufwand und damit eigentlich mehr Personal erforderlich ist.

Aussage des Bundesversicherungsamtes (BVA)

Verwundert stellt man nun fest, dass auf die eingangs genannten Forderungen des BKK Dachverbandes und des vdek den Risikostrukturausgleich in einer einzigen Position – dem der Berücksichtigung der Erwerbminderungsrentner – (EMG – Zuschläge) als Anfang einer notwendigen Überarbeitung zu verändern, mit der Aussage  des Präsidenten des BVA, Frank Plate begegnet wird, die da lautet:

Dieser Finanzausgleich (der jetzt praktizierte .Die Redaktion) schafft die Grundlage für einen fairen und funktionsfähigen Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen.

um dann gleich weiter ausführen

"Forderungen, übereilt Anpassungen vorzunehmen, erteile ich eine klare Absage."

Sowohl die erste Aussage ist  unzutreffend, wie denn die zweite Aussage das Thema verfehlt, da ja keine Forderung auf übereilte Anpassung gestellt wurde. Auch hilft den betroffenen Kassen nicht, dass ausgeführt wird, für eine Änderung bedürfe es zudem gesetzlicher Änderungen. Wenn man Fehler im System als Aufsicht erkannt hat, dann hat man schlicht die Verpflichtung der Regierung die notwendigen Änderungsvorschläge zu unterbreiten. Nicht mehr aber auch nicht weniger.

Herr Präsident Plate übernehmen Sie!

 

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1.MorbiRSA

1. Begriff: Morbi-RSA ist die Bezeichnung für den neuen morbiditätsorientierten  Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Der Morbi-RSA ersetzt den bisherigen Risikostrukturausgleich (RSA) seit dem 1.1.2009. Der Morbi-RSA beeinflusst die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenversicherungen.

2. Umsetzung im dt. Gesundheitswesen: Die Einführung des Morbi-RSA ist eine der Strukturänderungen in der GKV, die auf dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) basieren. Durch die Einführung des Morbi-RSA soll zukünftig die Morbiditätslast der Versicherten einer Krankenversicherung einen direkten Einfluss auf die Höhe der jährlichen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds haben. Es sollen die unterschiedlichen finanziellen Lasten unter den Versicherungen besser ausgeglichen und einer Risikoselektion entgegengewirkt werden. Seit der Einführung des Morbi-RSA setzt sich die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds aus der Grundpauschale sowie alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen zusammen. Die Zu- und Abschläge sollen die finanziellen Auswirkungen der Unterschiede innerhalb der nach Geschlecht und Alter getrennten Versichertengruppen (§ 267 II SGB V) und der Morbiditätsgruppen (§ 268 I SGB V) zwischen den Krankenkassen ausgleichen. Die Grundpauschale und die alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur  Deckung der standardisierten Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesversicherungsamt ermittelt die Zuweisungshöhe und setzt die Zuweisung an die Krankenkassen um.  Basis zur Ermittlung der morbiditätsabhängigen Zuweisungen ist ein Katalog mit derzeit 80 schweren und kostenintensiven Erkrankungen. Die Krankenkassen erhalten für Versicherte mit diesen Erkrankungen die morbiditätsabhängigen Zuweisungen. Zusätzlich erhalten die Krankenkassen Zuweisungen für sonstige Ausgaben aus dem Gesundheitsfonds. Dazu zählen z.B. die standardisierten Verwaltungsausgaben der Krankenkassen, Kosten für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen und  Ausgaben, die durch die Umsetzung des § 137g SGB V entstehen.

 2 . GKV

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssyhstems und Teil des deutschen Gesundheitssystems.

3. ICD(10) Schlüssel

Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD, englisch International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ist das wichtigste, weltweit anerkannte Diagnose­klassifikationssystem der Medizin. Es wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben. Die aktuelle, international gültige Ausgabe (engl. revision) ist ICD-10, Version 2013.[1]

In Deutschland sind die an der vertragsärzt­lichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen laut § 295 Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Abrechnung ärztlicher Leistungen) verpflichtet, Diagnosen nach ICD-10 German Modification (GM) zu verschlüsseln. Verbindlich für die Verschlüsselung in Deutschland ist die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebene ICD-10-GM Version 2015.

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Der Artikel gibt die Meinung des Autors wieder und muss nicht in allen Fakten mit der Auffassung der BfA DRV-Gemeinschaft übereinstimmen.

 

 

   
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